中药综合中医诊断基础四诊切诊连
上一期给大家讲解的是：第一章中医诊断基础概述+四诊之四诊(问诊)(下)。
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年
9月2日
第二章中医诊断基础
中医诊断基础四诊(切诊)
四诊，它包括望、闻、问、切四个内容。
四、切诊(★☆☆)
切诊主要包括脉诊和按诊两个部分
(一)切脉部位和寸口脉分候脏腑脉诊，是医生用手指触按病人的动脉搏动，以探查脉象，了解病情变化的一种诊病方法。
1.脉诊的部位
现代普遍选用的切脉部位是寸口，即切按病人桡动脉腕后表浅部位。
寸口分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨(桡骨茎突)内侧为关部，关前(腕侧)为寸，关后(肘侧)为尺。
2.寸口脉分候脏腑
寸口脉寸、关、尺三部常用耳朵配属脏腑法，是右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾(命门)，左寸候心，左关候肝，左尺候肾。
切脉时无论病人取坐位或卧位，其手臂须平展，直腕仰掌，使手臂与心脏保持同一水平，一面气血运行受阻而影响脉象。
切脉时医生先用中指在病人的腕后高骨内侧定关部，后用食指在观前定寸部，无名指在关后定尺部。布指的疏密可视病人身材的高矮作适当调整。小儿诊脉时，因其寸口短，可用“一指(拇指)定关法”。
每次诊脉的时间，古人认为不应少于五十动，现在临床上也不应少于一分钟。
3.平脉的特点及生理变异
健康人的脉象称为正常脉象，又称平脉或常脉。正常脉象的形象特征是：①“有胃”，指下从容、节律整齐;②“有神”，柔和有力;③“有根”，尺脉沉取应指有力。
脉象和人体内外环境的关系非常密切，不但受年龄、性别、形体、生活起居和精神情志的影响，而且随着机体为适应内外环境的自身调节，可以出现各种生理变异。见表2-41。
表2-41
根据年龄、性别、体质以及精神状态的不同，正常脉象的变化
年龄、性别、体质以及精神状态
脉象表现
小儿
脉急数
青壮年
脉大有力
老年人
脉多弦
女性较男性
脉势弱而至数快
身躯高大的人
脉的显现部位较长
矮小的人
脉的显现部位较短
瘦人
脉多浮
胖人
脉多沉
剧烈运动后、重体力劳动者、酒后、饭后
脉多有力
饥饿时
脉多缓弱乏力
四季气候的变化，时时影响着人体的生理活动，亦可反映在脉象上。如春弦，夏洪，秋浮，冬沉等。
少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，称“斜飞脉”;若脉出现在寸口的背侧，称为“反关脉”，这都是生理特异的脉位，不属病脉。
(二)常见病脉的脉象和主病凡脉象异于平脉和正常变异之脉，均属于病理脉象，简称病脉。
1.浮脉与主病
[脉象]轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。
[主病]一般见于表证。
[相似脉]
散脉：浮散无根，稍按则无，至数不齐。多见于元气离散，脏腑精气衰败，尤其是心、肾之气将绝的危重病证。
芤脉：浮大中空，如按葱管。常见于大量失血、伤阴之际。
2.沉脉与主病
[脉象]轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。
[主病]多见于里证。有力为里实;无力为里虚。
[相似脉]
伏脉：重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显。常见于邪闭、厥病和痛极的病人。
牢脉：沉取实大弦长，坚牢不移。多见于阴寒内盛，疝气癥积之实证。
3.迟脉与主病
[脉象]脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。
[主病]多见于寒证，迟而有力为冷积;迟而无力为虚寒。
[相似脉]
缓脉：脉来怠缓无力，弛纵不鼓的病脉。多见于湿病，脾胃虚弱，亦可见于正常人。
4.数脉与主病
[脉象]脉来急促，一息五至以上而不满七至。
[主病]多见于热证。
[相似脉]
疾脉：脉来急疾，一息七八至。多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。
5.虚脉与主病
[脉象]三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。亦是无力脉象的总称。
[主病]见于虚证，多为气血两虚。
6.实脉与主病
[脉象]三部脉充实有力，其势来去皆盛，应指愊愊。亦为有力脉象的总称。
[主病]见于实证。亦见于常人。
7.滑脉与主病
[脉象]往来流利，应指圆滑，如盘走珠。
[主病]多见于痰湿、食积和实热等病证。亦是青壮年的常脉，妇女的孕脉。
[相似脉]
动脉：脉形如豆，滑数有力，厥厥动摇，关部尤显。常见于惊恐、疼痛等症。
8.涩脉与主病
[脉象]形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。
[主病]多见于气滞、血瘀和精伤、血少。
9.细脉与主病
[脉象]脉细如线，但应指明显。
[主病]多见于气血两虚、湿邪为病。
[相似脉]
濡脉：浮细无力而软。多见于虚证或湿困。
微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无。多见于气血大虚，阳气衰微。
弱脉：沉细无力而软。多见于阳气虚衰、气血俱虚。
10.洪脉与主病
[脉象]脉体宽大，充实有力，来盛去衰，状若波涛汹涌。
[主病]多见于阳明气分热盛。
[相似脉]
大脉：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。多见于健康人，或为病进。
11.弦脉与主病
[脉象]端直以长，如按琴弦。
[主病]多见于肝胆病、疼痛、痰饮等，或为胃气衰败者。亦见于老年健康者。
[相似脉]
紧脉：绷急弹指，状如牵绳转索。见于实寒证，疼痛和食积等。
革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。
12.代脉与主病
[脉象]脉来一止，止有定数，良久方还。代脉的脉象特点是脉律不齐，表现为有规则的歇止，歇止的时间较长。
[主病]见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。
[相似脉]
促脉：脉来数而时有一止，止无定数。促脉的脉象特点是脉率较快且有不规则的歇止。多见于阳盛实热、气血痰食停滞;亦见于脏气衰败。
结脉：脉来缓慢，时有中止，止无定数。多见于阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰。
13.相兼脉与主病
凡二种或二种以上的单因素脉相兼出现，复合构成的脉象即被称为“相兼脉”或“复合脉”。
由于疾病是一个复杂的过程，可以由多种致病因素相兼致病，疾病中邪正斗争的形势会不断发生变化，疾病的性质和病位亦可随之而变。因此，患者的脉象经常是二种或二种以上相兼出现。
二十八脉中有些脉象本身就是由几种单因素脉合成的，如沉而兼细为弱脉。
相兼脉的主病，往往就是各种单因素脉象主病的综合。
临床常见相兼脉及其主病列举如表2-42所示。
表2-42
临床常见的相兼脉所主病证
相兼脉象
主病
浮紧脉
表寒证，风寒痹病疼痛
浮缓脉
风邪伤卫，营卫不和
浮数脉
风热袭表之表热证
浮滑脉
素体多痰湿而又感受外邪
沉迟脉
里寒证
弦紧脉
寒证、痛证
弦数脉
肝郁化火，肝胆湿热、肝阳上亢
滑数脉
痰热、痰火，湿热，食积内热
洪数脉
阳明经证、气分热盛，
沉弦脉
肝郁气滞，水饮内结
沉涩脉
血瘀
弦细脉
肝肾阴虚，血虚肝郁，或肝郁脾虚
沉缓脉
脾虚，水湿停留
沉细数脉
阴虚内热，血虚
弦滑数脉
肝火挟痰，肝胆湿热，肝阳上扰，痰火内蕴
(三)按肌肤、按脘腹的要点和临床意义按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。
1.按肌肤的内容及临床意义
是指触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，以分析病情的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。见表2-43。
表2-43
按肌肤的内容及临床意义
按肌肤的内容
临床意义
诊寒热
肌肤灼热，体温升高
实热证
肌肤寒冷，伴体温偏低
阳气衰少
身热，初按热甚，久按热反转轻
热在表
身热，初按热，久按其热更甚
热在里
肌肤热泛而无蒸腾感
虚劳发热
诊润燥
肌肤滋润
津液未伤
肌肤甲错
血虚失荣，瘀血
诊肿胀
重手按压肌肤，按之凹陷，举手不能即起
水肿
重手按压肌肤，按之凹陷，举手而即起
气肿
诊疮疡
疮疡按之肿硬而不热
寒证
疮疡按之肿处灼手而有压痛
热证
患处坚硬
无脓
患处边硬顶软
有脓
轻按即痛
脓在浅表
重按而痛
脓在深部
按之陷而不起
脓未成
按之有波动感
脓已成
诊尺肤
尺肤热甚
温热证
2.按脘腹辨疼痛、痞满、积聚的要点和临床意义
是通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。
(1)按脘部按脘部主要是诊察胃腑病症。
脘部痞满，按之较硬而疼痛者属实证。按之濡软而不痛的，属虚证。脘部按之有形而胀痛，推之辘辘有声者，为胃中有水饮。
(2)按腹部按腹部主要是诊断肝、脾、小肠、大肠、膀胱、胞宫等脏腑的病证。
腹部高度胀大，如鼓之状，以手叩之如鼓之膨膨然者为气臌;按之如囊裹水者为水臌。
腹内有肿块，凡肿块退之不移，肿块痛有定处，为癥积，多属瘀血;肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，多属气滞。若腹痛绕脐，左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中宿便。若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，多为虫积。右侧少腹剧痛而拒按，弹痛(反跳痛)或按之有包块者，多是肠痈。
下一期给大家讲解的是：中医诊断基础第三节辨证
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