不孕患者新希望1腹腔镜卵巢打孔术联合中
作者：郭政
王丽英（医院）
李华
转载自《中国妇幼保健》
目的观察腹腔镜卵巢打孔术(LOD)联合中药治疗多囊卵巢综合症(PCOS)不孕的疗效。方法年1月1日～年6月30日PCOS不孕行LOD治疗48例为LOD组，年7月1日～年12月31日PCOS不孕行LOD+中药治疗50例为LOD+中药组，观察两组术后6个月内的排卵率和术后1年内的妊娠率。结果LOD+中药组排卵率86%（/）、妊娠率70%（35/50），LOD组排卵率68%（/）、妊娠率47.92%（23/48），两组比较差异有统计学意义(χ2=4.48，P＜0.05；χ2=4.94，P＜0.05)。结论PCOS不孕LOD术后半年内及时利用内分泌环境的改善，辅以补肾、健脾、祛痰、调经中药，可提高PCOS不孕患者的排卵率和妊娠率。
多囊卵巢综合征；不孕症；腹腔镜卵巢打孔术（LOD）；中药
多囊卵巢综合症(PCOS)是导致排卵障碍性不孕症的主要原因，腹腔镜卵巢打孔术（LOD）是治疗PCOS不孕、药物治疗无效时的主要手段之一，月经病、不孕症是中医药治疗的优势病种，通过LOD联合补肾、健脾、祛痰、调经中药治疗PCOS不孕，旨在提高其妊娠率。
1临床资料与方法
1.1临床资料年1月1日～年6月30日PCOS不孕患者行LOD治疗48例，平均年龄（26.83±3.25）岁；原发性不孕症31例（64.58%），继发性不孕症17例（35.42%）；不孕时间2～10年，平均（3.33±2.26）年。年7月1日～年12月31日PCOS不孕行LOD+中药治疗50例，平均年龄（26.22±3.12）岁；原发性不孕症32例（64.00%），继发性不孕症18例（36.00%）；不孕时间2～8年，平均（3.03±1.96）年。两组资料经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2诊断标准根据《妇产科学》[1]（第8版），女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症。采用年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会鹿特丹专家会议推荐的PCOS诊断标准[1]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊改变；符合3项中的任何2项，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤，即可诊断PCOS。
1.3治疗方法年1月1日～年6月30日PCOS不孕行LOD治疗48例为LOD组，于月经干净3～7天行LOD，在远离卵巢门侧，用单级电凝垂直于卵巢表面，每侧打孔4～6个，直径2～5mm，孔深2～4mm，时间1～2s，穿破包膜，放出卵泡液，并取少量卵巢组织送病理检查；年7月1日～年12月31日PCOS不孕行LOD+中药治疗50例为LOD+中药组，术后口服中药，基本方剂为：熟地、党参、淮山药、黄精、泽兰、夏枯草各12g，当归、菟丝子、丹参各15g，姜半夏、山慈菇、仙灵脾、仙茅各10g，日一剂早晚分服，连用14剂。若未妊娠，经后第5天开始重复使用，持续3月～6月。
1.4超声监测排卵，随访妊娠情况月经周期第10天开始经阴道超声监测排卵情况，隔日1次，指导妊娠，观察术后6个月内的排卵率，随访术后1年内的妊娠情况。
1.5统计学方法采用SPSS13.00统计软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，计数资料采用χ2检验及频率描述，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组排卵情况比较
术后观察6个月，LOD组有排卵周期数个，排卵率68%（/），LOD+中药组有排卵周期数个，排卵率86%（/），两组比较χ2=4.48，P＜0.05，差异有统计学意义，LOD+中药组排卵率高于LOD组。
2.2两组妊娠情况比较
术后随访1年，LOD组妊娠22例，妊娠率47.92%（23/48）；LOD+中药组妊娠35例，妊娠率70%（35/50），两组比较χ2=4.94，P＜0.05，差异有统计学意义，LOD+中药组妊娠率高于LOD组。
3讨论
3.1PCOS与不孕症
卵巢的主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素，卵巢正常生理功能的维持存在2个调节机制:围排卵期的卵巢雌激素进行性升高，促性腺素释放激素（GnRH）及促黄体生成素（LH）大量释放以促进排卵，此为雌激素的正反馈调节；雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈调节保障单卵泡选择性、优势化。
卵巢的主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素，卵巢正常生理功能的维持存在2个调节机制:围排卵期的卵巢雌激素进行性升高，促性腺素释放激素（GnRH）及促黄体生成素（LH）大量释放以促进排卵，此为雌激素的正反馈调节；雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈调节保障单卵泡选择性、优势化。
3.1.1高雄激素血症与排卵障碍[2]
PCOS时下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、下丘脑弓状核脉冲分泌GnRH幅度增加，使LH水平上升，刺激卵巢间质、卵巢膜细胞产生过量雄激素，卵巢局部雄激素水平异常升高，可抑制促卵泡素（FSH）诱导的芳香化酶的活性，抑制颗粒细胞LH受体的生成，抑制优势卵泡的发育，促进卵泡闭锁，致使窦卵泡生长停滞，不能成熟，这是卵泡选择障碍的主要原因。同时卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期的雌二醇，加之雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮，持续分泌的雌酮和一定水平雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH分泌呈正反馈，使LH分泌幅度及频率增加，呈持续高水平，无周期性，不能形成月经中期LH峰，故无排卵发生。
3.1.2高胰岛素血症与排卵障碍[2]
胰岛素可抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，导致血清中游离雄激素增加；胰岛素样生长因子能促进LH对卵泡膜细胞的刺激，增加雄激素的合成；高胰岛素血症能增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性，产生过多的脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮；高胰岛素血症影响卵泡内颗粒细胞的功能，导致卵泡成熟障碍，表现为卵泡募集过多，但卵泡选择和优势化受阻，卵泡生长停滞及无排卵发生，最终导致排卵障碍。
3.1.3LH/FSH比值升高与排卵障碍
FSH是卵泡进入周期募集和进一步发育的关键因素；PCOS患者LH/FSH比值升高，FSH分泌明显不足，这可能是卵泡不能有突破性生长的主要原因。另外，LH持续升高，常促使已发育成窦腔期的卵泡闭锁或过早黄素化。
3.2LOD治疗PCOS不孕
PCOS不孕治疗的关键是恢复卵巢的排卵功能。LOD破坏了产生雄激素的卵巢间质细胞，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，从而启动卵巢内卵泡的正常发育机制，诱发排卵；另外，血清雄激素水平下降，外周组织芳香化雌酮的底物浓度降低，导致下丘脑和垂体的反馈机制重建，由此恢复正常的排卵功能[3]；LOD能使含有较高激素水平的卵泡液被引流出来，从而降低卵巢局部雄激素的产生，最终解除对卵巢颗粒细胞功能和卵泡生长的抑制，恢复卵泡成熟和排卵[4]。因此，LOD术后大多数患者可恢复排卵和规律的月经周期，排卵率可达54%～92%，妊娠率为35%～69%[5]。本组资料，术后6个月排卵率68%，术后1年妊娠率47.92%，与文献报道[5][6]基本一致。对于PCOS不孕患者，LOD可诱发排卵，恢复正常月经周期，提高妊娠率，短期疗效确切。其优点是损伤小，恢复快，手术同时还可检查盆腔及输卵管是否正常，术后无卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠发生。
3.3LOD+中药治疗PCOS不孕优势
PCOS属中医学“不孕”、“月经不调”等范畴，是中医药治疗的优势病种。传统医学认为：肾为人体先天之本，肾藏精，主生殖，先天禀赋不足，肾气亏虚而不能成孕。多囊卵巢综合症的病机主要与肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关，以肾虚为本，脾虚、痰湿、血瘀为标。肾虚血瘀是多囊卵巢综合症的基本病机及主要证型。PCOS不孕患者LOD后，辅助补肾、健脾、祛痰、调经中药治疗，可调节肾-天癸-冲任-胞宫生理轴，促进排卵。方中熟地、菟丝子补肾填精，使肾中精充血旺；黄精滋肾益肾；党参、淮山药健脾益肾，补后天养先天以固命门；夏枯草、姜半夏、山慈菇化痰燥湿，消坚散结，姜半夏能改善PCOS患者的卵巢增大，包膜增厚，以及中晚期的卵巢变硬、间质纤维化的作用［7］；当归滋阴补血，养血填精，使精血化生有源；当归、丹参养血活血调经；泽兰活血祛瘀通经，使瘀血去，新血生；仙灵脾、仙茅温肾助阳；全方补肾健脾，填精养血以治本，化痰散结、活血通络以治标，标本兼治，痰湿得化。本组资料，LOD+中药组术后6个月排卵率86%，术后1年妊娠率70%，均高于LOD组（P＜0.05），与张璇等[8]报道一致。PCOS不孕LOD术后6月内，辅以补肾、健脾、祛痰、调经中药，可提高排卵率和妊娠率。
LOD治疗PCOS不孕，诱发排卵疗效肯定，但有潜在的风险：盆腔粘连，卵巢储备功能减低，卵巢早衰。因此，PCOS患者经过氯米芬或来曲唑促排卵治疗3个周期均无排卵，或虽有排卵但经过6个周期均未孕，或同时存在其他导致不孕的因素，可选择腹腔镜卵巢手术[9]。LOD只能恢复排卵，不能根治PCOS，术后易复发，具有疗效不持久的特点。目前认为LOD促排卵效果在术后1年会自动消失45%[9]。因此，术后应及时利用内分泌环境的改善，辅助中药补肾、健脾、祛痰、调经治疗，监测排卵，指导妊娠，提高PCOS不孕患者的妊娠率。
参考文献
谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，
乔杰.多囊卵巢综合症[M].北京:北京大学医学出版社，
李淑红.腹腔镜下卵巢表面电凝术治疗多囊卵巢综合征的疗效分析[J].中国计划生育和妇产科，，6(4):37-39
杨二红，吴新华.中西医结合治疗多囊卵巢综合征所致不孕[J].长春中医药大学学报，，29(3):-
罗丽兰.不孕与不育[M].2版.北京：人民卫生出版社，
郭秋琼，周晓莉，彭来勤.腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征合并不孕症的近远期疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，，19(6):-
吴心芳，马玉宝，李玉琴，等．化痰补肾中药治疗多囊卵巢综合征40例[J]．中华中医药杂志，(增刊):-
张璇，陈捷，林岚.卵巢打孔术配合苍附导痰汤治疗多囊卵巢综合征不孕疗效观察[J].广西中医药大学学报，，16(1):49-50
艾继辉，赵义清，朱贵金.多囊卵巢综合症不孕妇女助孕时机与助孕方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志.，29(11):-
赞赏
转载请注明：http://www.rencaibaoshe.com/zyzl/2910.html
