中医药治疗皮肤病1升麻鳖甲汤十味温
黄永凯：患者XXX，女，73岁，内蒙古包头市人，X年12月5日就诊。自述间断性双面颊部红肿、脱屑3年，3年前出现上述皮损，医院怀疑“系统性红斑狼疮”，遂就医院皮肤中心，诊断为“激素依赖性皮炎”，给于配制“地塞米松溶液”冷敷和“激光治疗”后，皮损消失；最近3年基本上一年出现上述症状4-5次，用上述治疗方法，可迅速缓解，但是反复出现，尤其是天气变化，更容易出现，颇为苦恼，近期因天气变化，皮肤又出现上述情况，经人介绍就诊我处，患者双面颊部及口唇周围红肿，自述面部感觉发烫，伴有入睡困难，入睡后梦多；长期顽固性便秘，平时需要口服“三黄片”通便，小便黄。口苦、喜饮凉开水，经常手脚冰凉，饮食正常，舌苔黄腻，脉弦滑数。
黄永凯：今晚病例，8点开始讨论。
王国海（内蒙古）：大柴胡汤。
薛环宇医师（内蒙古）：大柴胡汤加减。
黄永凯：
王国海（内蒙古）薛环宇医师（内蒙古）为何是大柴胡汤呢？张旭医师（内蒙古）：四逆散合栀子豉汤加减。
黄永凯：
薛环宇医师（内蒙古）莫非就是因为口苦、顽固性便秘吗？大柴胡汤的里面的条文有“心下急、呕不止、郁郁微烦”的情况，患者有吗？毛旺医师（内蒙古）：我会选用防风通圣汤加减
周利医师（吉林）：防风通圣丸
黄永凯：
张旭医师（内蒙古）如果从透热的方向考虑，也不错姜楠医师（内蒙古）：柴胡加龙骨牡蛎汤
薛环宇医师（内蒙古）：舌苔黄腻，脉弦滑数，老师
黄永凯：
毛旺医师（内蒙古）防风通圣丸，一般用于肥胖的体质伴有皮肤病，效果不错黄永凯：
薛环宇医师（内蒙古）有肝胆的湿热。毛旺医师（内蒙古）：甘草泻心汤？
黄永凯：
姜楠医师（内蒙古）内蒙古这个患者没有“胸满”、“小便不利”的情况黄永凯：
毛旺医师（内蒙古）曾经考虑过，但是患者脸部皮损部位红肿，说明热大于湿，就放弃了薛环宇医师（内蒙古）：
黄永凯老师，表里双解，内攻并外攘[呲牙]黄永凯：
薛环宇医师（内蒙古）如果患者见“浮脉”，可以考虑“防风通圣丸”黄永凯：还有方子吗？
薛环宇医师（内蒙古）：是的，老师
黄永凯：再等3分钟，我出治疗过程了
黄永凯：湿热的患者便秘也常见到的
姜楠医师（内蒙古）：难道是黄连温胆汤？
黄永凯：
姜楠医师（内蒙古）内蒙古这个是其中的一部分薛环宇医师（内蒙古）：龙胆泻肝汤？
黄永凯：我出答案了
黄永凯：此为《金匮要略》所言“阴阳毒”，升麻鳖甲汤+温胆汤主之，具体用药如下：黄连6克陈皮9克法半夏9克茯苓9克麸炒枳实9克竹茹9克制远志6克石菖蒲9克炒酸枣仁30克升麻30克醋鳖甲9克金银花30克连翘30克当归9克生甘草6克丹参15克穿山龙15克生地黄15克醋香附15克7剂水煎服
二诊X年12月12日就诊，用后双面颊部及口唇周围红肿的范围明显缩小，自述睡眠好转可以入睡，入睡后梦少了，大便正常，手脚冰凉消失，依旧口苦，舌苔黄腻，脉弦滑数，上方加入北柴胡12克龙胆草6克生牡蛎15克，14剂，水煎服。
二诊X年12月28日，面部无红肿，皮损的部位脱屑，口苦减轻，睡眠、饮食、二便正常，舌苔黄腻，舌苔黄腻，脉弦滑数，上方继服14剂。
一年后患者女儿就诊于我，说其母亲没有出现病情反复。
黄永凯：解读如下：
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》关于“阴阳毒”病证的描述仅两条。第十四条：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”。后世称此方为“阳毒汤”。第十五条：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”后世称此方为“阴毒汤”。“升麻鳖甲汤方：升麻二两，当归一两，蜀椒(炒去汗)一两，甘草二两，鳖甲(手指大)一片(炙)，雄黄半两(研)。上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗”。20多年前读研究生的时候，侍诊于我的导师范永升教授，范老师用升麻鳖甲汤加减治疗“系统性红斑狼疮”，效果颇佳。接诊这个患者的时候，依据患者的面部皮损的情况与系统性红斑狼疮的部位相似，而使用范永升教授的经验，以“升麻鳖甲汤”+“十味温胆汤”加减治疗本病，效果不错，尤其是远期效果满意。这个患者总体是湿热为患，而且是热毒壅盛于血分，故加入丹参、生地黄以凉血；加入穿山龙是国医大师朱良春教授的经验，他认为使用过激素的患者加入穿山龙，可以减轻激素的不良反应；已故陈苏生老中医的“土忍翘薇”(土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇)具有搜风通络、解毒利湿的作用，对拮抗激素副作用有很好效果，实践证明临床疗效颇为满意。口苦时在辩证的基础上加入北柴胡、龙胆草、生牡蛎，可以消除胆热，这是四川中医余国俊的经验，用于临床效果不错。
黄永凯：重用金银花、连翘、升麻，重在解热毒。
黄永凯：大家有问题吗？
黄永凯：所以，我过去说过《金匮要略》也是必读的四大经典。
毛旺医师（内蒙古）：皮肤病非常难治，搞不准方向，单纯辩证不加专病专药效果上不来。
黄永凯：
毛旺医师（内蒙古）所以要多读四大经典，这样才可以“为有源头活水来”。黄永凯：不变的是中医的理论，变化的是临床纷繁复杂的症候。
薛环宇医师（内蒙古）：医生不治廯，治廯易打脸，能治皮肤病的都是圣手[强]
黄永凯：四大经典的学习以及金元四大家和后世医家的理论学习，非常必要。
黄永凯：
薛环宇医师（内蒙古）你说那个“癣”，可能指的是“银屑病”，的确临床不好治疗。薛环宇医师（内蒙古）：系统性红斑狼疮也很难治疗，老师。
黄永凯：我们目前临床治疗的患者，基本都是西医治疗过的，患者认为效果不佳，才就诊于中医，如果没有比较扎实的中医理论，就不太好辨证论治
毛旺医师（内蒙古）：激素就是从穿山龙提取出来的
黄永凯：
薛环宇医师（内蒙古）我自己的导师范永升教授长于治疗“系统性红斑狼疮”，读书的时候听我的师兄说，范老师可以把《温病条辨》从头背到尾，当初我去浙江杭州读书，初到杭州重感冒，迁延半个月，范师用“银翘解毒散+四逆散”3剂，消除了我的临床症状，真是霍然而解，至今记忆犹新。前辈的中医对中医经典的刻苦学习的确是我们后辈学习的榜样。黄永凯：今晚就到这里吧！谢谢大家参与，大家晚安。
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